Askep Fraktur Tulang Belakang ( Servikal)

A.    KONSEP MEDIS

1.      PENGERTIAN

Tulang Belakang (vertebrae) adalah tulang yang memanjang dari leher sampai ke selangkangan. Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. Di dalam susunan tulang tersebut terangkai pula rangkaian syaraf-syaraf, yang bila terjadi cedera di tulang belakang maka akan mempengaruhi syaraf-syaraf tersebut (Mansjoer, Arif, et al. 2000).

Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga dsb ( Sjamsuhidayat, 1997).

2.      ETIOLOGI

a.    Fraktur patologis fraktur yang diakibatkan oleh trauma minimal atau tanpa trauma berupa yang disebabkan oleh suatu proses., yaitu : Osteoporosis Imperfekta, Osteoporosis dan Penyakit metabolik

b.      Trauma

    Dibagi menjadi dua, yaitu :

·    Trauma langsung, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring dimana daerah trokhanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan).

·  Trauma tak langsung, yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya jatuh terpeleset di kamar mandi pada orangtua.

3.      PATOFISIOLOGI

Akibat suatu trauma mengenai tulang belakang Jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga. Mengakibatkan patah tulang belakang; paling banyak cervicalis dan lumbalis Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif Dan dislokasi, sedangkan sumsum tulang belakang dapat berupa memar, Kontusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan Peredaran darah.

Blok syaraf pernapasan  respon nyeri hebat dan akut anestesi Iskemia dan hipoksemia  syok spinal  gangguan fungsi rektum,kandung kemih, gangguan rasa nyaman nyeri dan potensial komplikasi Hipotensi, bradikardia gangguan eliminasi.

4.      MANIFESTASI KLINIS

Disfungsi neurologis akibat DAO bisa dibagi kedalam lesi yang mengenai batang otak, saraf kranial, kord spinal atas, dan akar saraf spinal. Banyak pasien yang disertai cedera kepala hingga memperrumit gambaran neurologis.

Cedera batang otak walau sering pada DAO, tidak selalu tampil lengkap. Postur deserebrasi atau adanya kehilangan fungsi batang otak lengkap mungkin tampak, walau sulit untuk memastikan apakah seluruhnya akibat DAO pada pasien yang disertai cedera kepala. Kerusakan piramidal diskreta mungkin mengakibatkan paraparesis. Ketidakstabilan kardiopulmoner berakibat bradikardia, respirasi yang irreguler, atau bahkan apnea dapat terjadi setelah kerusakan batang otak. Kerusakan batang otak berat paling mungkin sebagai penyebab kematian yang tinggi. Dislokasi kranioservikal mungkin berakibat avulsi atau peregangan saraf kranial bawah. Saraf kranial keenam, sembilan hingga duabelas, adalah yang terutama berrisiko.

Etiologi sebenarnya disfungsi saraf keenam sulit dipastikan pada pasien yang disertai cedera kepala. Hipertensi berat mungkin timbul bila kedua sinus karotid mengalami denervasi setelah cedera saraf kesembilan. Gangguan fungsi kord spinal atas berakibat kuadri- plegia, walaupun hemiparesis lebih sering terjadi pada pasien dengan DAO (setiap disfungsi motori mungkin juga menunjukkan cedera batang otak).

DAO traumatika mungkin juga disertai cedera akar servikal. Cedera unilateral multipel pada akar servikal bisa menyerupai lesi pleksus brakhial. Sebagai tambahan atas kerusakan neural langsung, cedera arteria vertebral mungkin menyebabkan iskemia atau disfungsi neural. DAO berhubungan dengan kompresi, robekan intimal, spasme, dan trombosis pembuluh ini. Beberapa pasien dengan DAO bisa dengan defisit yang timbul tidak sejak awal. Ini mungkin karena trauma tambahan terhadap sistema saraf (sekunder terhadap pergerakan pada tulang belakang yang tak stabil) atau terhadap masalah lain seperti iskemia akibat emboli atau trombosis pembuluh yang rusak. Pasien DAO sering dengan cedera berganda dan karenanya harus dinilai secara lengkap atas cedera lainnya.

5.      KOMPLIKASI

a.  Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma.

b.    Mal union, gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union, sebab-sebab lainnya adalah infeksi dari jaringan lunak yang terjepit diantara fragmen tulang, akhirnya ujung patahan dapat saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan (non union).

c.    Non union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal ini diakibatkan oleh reduksi yang kurang memadai.

d.   Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama dari proses penyembuhan fraktur.

e.    Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID). Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku pada fraktur.

f.       Emboli lemak.

g.    Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang memasok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain.

h.      Sindrom Kompartemen Masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Berakibat kehilangan fungsi ekstermitas permanen jika tidak ditangani segera.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sinar x spinal                : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislok)

CT scan                        : untuk menentukan tempat luka/jejas

MRI                              : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal

Foto rongent thorak      : mengetahui keadaan paru

AGD                             : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi.

7.      PENATALAKSANAAN MEDIS

Perawatan:

a.       Faktur stabil (tanpa kelainan neorologis) maka dengan istirahat saja penderita akan sembuh.

b.      Fraktur dengan kelainan neorologis, Fase Akut (0-6 minggu)

1)      Live saving dan kontrol vital sign

2)      Perawatan trauma penyerta

·         Fraktur tulang panjang dan fiksasi interna.

·         Perawatan trauma lainnya.

c.       Fraktur/Lesi pada vertebra

1)      Konservatif (postural reduction) (reposisi sendiri)

Tidur telentang alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam mencegah dekubitus, terutama simple kompressi.

2)      Operatif

Pada fraktur tak stabil terdapat kontroversi antara konservatif dan operatif. Jika dilakukan operasi harus dalam waktu 6-12 jam pertama dengan cara:

·         Laminektomi

mengangkat lamina untuk memanjakan elemen neural pada kanalis spinalis, menghilangkan kompresi medulla dan radiks.

·         fiksasi interna dengan kawat atau plate

·         anterior fusion atau post spinal fusion

3)      Perawatan status urologi

Pada status urologis dinilai tipe kerusakan sarafnya apakah supra nuldear (reflek bladder) dan infra nuklear (paralitik bladder) atau campuran. Pada fase akut dipasang keteter dan kemudian secepatnya dilakukan bladder training dengan cara penderita disuruh minum segelas air tiap jam sehingga buli-buli berisi tetapi masih kurang 400 cc. Diharapkan dengan cara ini tidak terjadi pengkerutan buli-buli dan reflek detrusor dapat kembali.

8.      WOC/PATHWAY

B.     KONSEP KEPERAWATAN

1.      Pengkajin

Pengkajian pada klien dengan trauma tulang belakang meliputi:

a.        Aktifitas dan istirahat : kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal

b.        Sirkulasi : berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi, Hipotensi, bradikardi, ekstremitas dingin atau pucat

c.        Eliminasi : inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut, peristaltik hilang

d.       Integritas ego : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan menarik diri

e.        Pola makan : mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang

f.         Pola kebersihan diri : sangat ketergantungan dalam melakukan ADL

g.        Neurosensori : kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki, paralisis flasid, Hilangnya sensasi dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek, perubahan reaksi pupil, ptosi

h.        Nyeri/kenyamanan : nyeri tekan otot, hiperestesi tepat diatas daerah trauma, dan
Mengalami deformitas pada daerah trauma

i.          Pernapasan : napas pendek, ada ronkhi, pucat, sianosis

j.          Keamanan : suhu yang naik turun

(Carpenito (2000), Doenges at al (2000))

2.      Diagnosa

Adapun diagnosa yang yang mungkin kita angkat dan menjadi perhatian pada fraktur servikal, diantaranya :

a.       Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragmakerusakan

b.      Mobilitas fisik berhubungan dng kelumpuhan gangguan rasa nyaman nyeri

c.       Berhubungan dengan adanya cedera gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan

d.      Dengan gangguan persarafan pada usus dan rektum.

e.       Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.

3.      Intervensi

a.       Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragmakerusakan

Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen

Kriteria hasil : ventilasi adekuat

Dx	Intervensi	Rasional
a	1)      Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak	1)      pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
	2)      Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.	2)      jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
	3)      Kaji fungsi pernapasan	3)      trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
	4)      Auskultasi suara napas	4)      hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia.
	5)      Observasi warna kulit.	5)      menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
	6)      Kaji distensi perut dan spasme otot.	6)      kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
	7)      Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.	7)      membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
	8)      Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan	8)      menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
	9)      Pantau analisa gas darah.	9)      untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
	10)  Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.	10)  Membentu pasien dalam bernafas
	11)  Lakukan fisioterapi nafas.	11)  mencegah sekret tertahan

b.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dng kelumpuhan

Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan.

Kriteria hasil : tidak ada kontrakstur, kekuatan otot meningkat, pasien mampu beraktifitas kembali secara bertahap.

Dx	Intervensi	Rasional
b	1)      Kaji secara teratur fungsi motorik.	1)      mengevaluasi keadaan secara umum
	2)      Lakukan log rolling	2)      membantu ROM secara pasif
	3)      Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki.	3)      mencegah footdrop
	4)      Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling.	4)      mengetahui adanya hipotensi ortostatik
	5)      Inspeksi kulit setiap hari.	5)      gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
	6)      Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam.	6)      berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.

c.       Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera

Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatan

Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang

Dx	Intervensi	Rasional
c	1)      Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5. Rasional	1)      pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
	2)      Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.	2)      nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.
	3)      Berikan tindakan kenyamanan.	3)      memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
	4)      Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.	4)      memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
	5)      Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.	5)      untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.

d.      Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rectum

Tujuan perawatan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi

Kriteria hasil : pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kali

Dx	Intervensi	Rasional
d	1)      Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.	1)      bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
	2)      Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.	2)      pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
	3)      Berikan diet seimbang TKTP cair	3)      meningkatkan konsistensi feces
	4)      Berikan obat pencahar sesuai pesanan.	4)      merangsang kerja usus

e.       Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.

Tujuan perawatan : pola eliminasi kembali normal selama perawatan

Kriteria hasil : produksi urine 50 cc/jam, keluhan eliminasi uirine tidak ada

Dx	Intervensi	Rasional
e	1)      Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.	1)      mengetahui fungsi ginjal
	2)      Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.	2)
	3)      Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.	3)      membantu mempertahankan fungsi ginjal.
	4)      Pasang dower kateter.	4)      membantu proses pengeluaran urine

4.      Implementasi

Sesuai dengan Intervensi.

5.      Evaluasi